Identificar oportunidades

El programa de Medicaid con menos fondos en el país ofrece el gasto neto más bajo por miembro, por mes (PMPM) en beneficios de farmacia.

EL DESAFÍO

Incluso en las mejores épocas, los programas estatales de salud y bienestar se enfrentan a una demanda cada vez mayor y presupuestos ajustados. En este caso, la presión fue extrema. Abarca recibió un acercamiento por parte de un programa estatal de Medicaid que desafortunadamente se distinguía por ser el que recibía los reembolsos federales más bajos en el país. También, tenía una de las tasas más altas de diabetes y de otras enfermedades crónicas costosas. La agencia estaba en busca de un nuevo socio de beneficios de farmacia que pudiera ayudarla a ser financieramente sostenible, sin comprometer los servicios ofrecidos a los miembros ni la calidad de la atención médica. Luego de un proceso competitivo, seleccionó a Abarca.

EL ENFOQUE

Después de comprender a cabalidad los desafíos del programa, Abarca desarrolló una solución integrada que combinaba mejoras en los programas de manejo de uso y del formulario, un análisis avanzado y nuevas oportunidades de ingreso.

Se describe de la siguiente manera:

  1. Mejor manejo del formulario. El equipo clínico de la compañía revisó los datos de utilización, farmacoeconomía y epidemiología para rediseñar el formulario del programa. Esto redujo los costos de los medicamentos sin comprometer los resultados. Abarca implementó un formulario dinámico que fue posible gracias a su plataforma moderna y flexible. Esto optimizó las terapias en las clases de medicamentos de alto volumen e incluyó en algunos casos, cambios a genéricos.
  2. Precios más bajos en la red. Abarca ofreció la lista estatal de costos máximos admisibles (MAC, por sus siglas en inglés) con mejor desempeño en el país y se lanzó un portal en línea de manejo de apelaciones con un tiempo de respuesta promedio de solo tres días.
  3. Acuerdos basados en resultados. En virtud de un acuerdo sin precedentes con el fabricante de medicamentos Biogen, Abarca vinculó el costo neto de ciertos medicamentos de alto costo que se proporcionan a los miembros del plan con su eficacia y seguridad. Esto elevó la atención basada en el valor a un nivel completamente nuevo.
  4. Mejores datos. Como todo pagador sabe, no todos los datos de un administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) son significativos o útiles. A través de su plataforma de análisis inteligente, Abarca proporcionó datos en tiempo real que podían aplicarse inmediatamente.
  5. Mejores reembolsos y tarifas administrativas más elevadas. El equipo de Abarca incluye expertos en negociación con manufactureros de productos farmacéuticos. Después de analizar los datos, ayudaron al programa a lograr un ingreso por reembolso significativamente más alto, y el 100% de este ingreso se transfirió al programa de Medicaid. También se incorporó protección contra la inflación para proteger al programa del impacto del aumento de dos dígitos en los precios que se ha observado en los últimos cinco años.

LOS RESULTADOS

Más de diez años después, el programa continúa mejorando:

  • Los reembolsos han aumentado en un 25% como promedio anualmente.
  • Los costos netos de los medicamentos se han mantenido por debajo de $30 PMPM, menos de la mitad del promedio nacional y un tercio del costo PMPM en algunos estados.
  • Se redujeron los costos sin limitar el acceso ni la calidad para los miembros.
  • Se estableció una asociación a largo plazo basada en la confianza entre el programa de Medicaid, los fabricantes de medicamentos, los médicos, las farmacias y Abarca.

Lea el caso de estudio, aquí.

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