Los medicamentos recetados están por devorar la mayor parte del presupuesto de Medicaid de $3.4 mil millones para Puerto Rico. A fin de reducir costos, la isla recurrió a una tendencia que es aún relativamente nueva en el mundo farmacéutico: la contratación basada en valor.
En su nivel más elemental, un contrato basado en valor enfatiza la calidad de la atención médica en vez de la cantidad. En el caso de las empresas farmacéuticas, esto significa que el reembolso depende no solo de cuántas pastillas toman los pacientes, sino también de si los pacientes mejoran. El riesgo está en que no mejoren o que mejoren al tomar el medicamento de la competencia.
El primer contrato basado en valor en Puerto Rico para Medicaid se lanzó en 2017 en alianza con Cambridge, la compañía Biogen radicada en Massachusetts y un administrador de beneficios de farmacia llamado Abarca. Según Abarca, que reveló recientemente algunos detalles del programa, este es el primer contrato basado en valor divulgado públicamente, con cobertura para los pacientes de Medicaid. El contrato cubría dos medicamentos de Biogen, Avonex y Tecfidera, que se utilizan para tratar la esclerosis múltiple.
“Queremos asegurarnos de que lo que estamos comprando de verdad brindará mejores resultados para nuestros pacientes”, expresó Jorge Galva, director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), que dirige el programa de Medicaid en la isla.
El análisis demostró que, en general, los pacientes cumplían con sus recetas en virtud del contrato, pero cuando no lo hacían, Puerto Rico recibía reembolsos.
Si bien esto es simple en teoría, los contratos basados en valor son complejos en la práctica y cubren todo, desde la calidad de los resultados que se miden hasta si ciertos pacientes deben ser excluidos, según explicó Chance Scott, director de la práctica de ciencias biológicas de la compañía de consultoría Guidehouse, radicada en Washington, D.C.
Scott añadió que si un paciente que toma medicamentos para el corazón sufre un ataque cardíaco, por ejemplo, puede ser que el medicamento haya fallado o que otro factor haya contribuido. “Es ahí donde se complica el asunto”.
También pueden variar los términos de pago. Algunos contratos requieren reembolsos, mientras otros podrían exigir que las aseguradoras realicen un pago inicial significativo seguido de pagos más pequeños en intervalos regulares, siempre y cuando los medicamentos funcionen, continuó Scott.
Más allá de su complejidad, puede que los contratos basados en valor sean cada vez más comunes a medida que las aseguradoras buscan controlar los costos, explicó Scott. Las compañías farmacéuticas aceptan estos contratos o se arriesgan a que las aseguradoras limiten o restrinjan el uso de sus tratamientos.
“La demanda de las aseguradoras es lo que impulsará esto”, añadió Scott, señalando que será en las áreas de cardiología y oncología donde los contratos basados en valor serán predominantes.
Para ASES, Abarca y Biogen, el contrato basado en valor dependía de una simple métrica: el cumplimiento con la receta. Los costos y los resultados del cumplimiento no se divulgaron, aunque Abarca reveló en su estudio de caso que sólo se recetaron los dos medicamentos de Biogen a una cantidad reducida de pacientes. Si los pacientes dejan de tomar estos medicamentos, ASES recibe un reembolso del costo.
La estructura le da a Biogen un incentivo para garantizar que los pacientes cumplan con el tratamiento y también para descubrir y abordar las causas por las que no lo hacen, explicó Javier González, oficial principal de Crecimiento de Abarca, radicada en San Juan, Puerto Rico. Abarca recolectó los datos que ayudaron a Biogen a aceptar las razones para dar un reembolso, lo que suele ser un punto de fricción en los acuerdos basados en valor, añadió González.
“También hemos remitido a Biogen algunos comentarios valiosos para pensar en cómo estructurar los acuerdos basados en valor en el futuro”, dijo González.
Los ejecutivos de Biogen no estuvieron disponibles para entrevista. En una declaración, Alisha Alaimo, presidenta de Biogen en Estados Unidos, dijo: “Los acuerdos basados en valor brindan más apoyo a nuestra dedicación a las personas que tienen esclerosis múltiples al conectar la decisión y los resultados de los pacientes en el mundo real con el costo del tratamiento. Estamos orgullosos de nuestra alianza con Abarca para ayudar a garantizar que sus afiliados reciban tratamientos efectivos y seguros”.
ASES (la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico) tuvo pocos reparos sobre el acuerdo, expresó Galva, ya que transfirió parte del riesgo de costos al fabricante y al administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés).
“Fue muy interesante tener algo que garantizara el cumplimiento total con el régimen de medicamentos”, agregó Galva. “Lo que se discutió… fue un acuerdo donde todos arriesgáramos algo”.
El programa de Medicaid de Puerto Rico ahora está explorando más contratos basados en valor para medicamentos en áreas como la hemofilia y la artritis reumatoide, añadió.
Además del cumplimiento con los medicamentos, el programa está sopesando cómo medir si los pacientes mejoran de verdad, explicó Galva. “Con la artritis reumatoide, por ejemplo, quieres asegurarte de que las personas puedan ir a trabajar, moverse y estar activas”.
Eso representa un mayor obstáculo para los contratos basados en valor, según Michael Rea, CEO de Rx Savings Solutions, empresa radicada en Overland Park, Kansas, que ayuda a las aseguradoras a ahorrar en los costos de las recetas.
Los planes de salud y los empleadores no siempre están de acuerdo con las empresas farmacéuticas sobre la definición de valor, indicó. “Es ahí donde la conversación se estanca, y lo que suena perfecto en papel no funciona de igual manera en la vida real”.
Incluso si surge un acuerdo común sobre el valor, sigue habiendo otros riesgos para la contratación basada en valor.
Las leyes de privacidad son un obstáculo potencial, dependiendo de los datos necesarios para determinar las concesiones de precios de un fabricante, explicó Marcy Imada, directora general en la práctica de riesgos y consultoría financiera de Deloitte & Touche.
“Idealmente, los fabricantes no deberían tocar ni tener acceso a la información médica protegida ni a la información personal de identificación”, agregó Imada, quien está radicada en Los Ángeles. Hizo énfasis en la industria de ciencias biológicas y en el cumplimiento normativo.
Otra gran barrera podría ser la interacción entre el gobierno y las aseguradoras privadas.
Bajo su programa de reembolsos de medicamentos, Medicaid utiliza lo que llama el Medicaid Best Price (Mejor Precio de Medicaid) para calcular los reembolsos de los medicamentos de marca que se despachan a sus beneficiarios. Ese precio representa el más bajo que pagan los clientes comerciales por un medicamento en un plazo específico.
En un contrato basado en valor, el precio más bajo podría ser cero, incluso aunque esto derive de un paciente que no tomó o no respondió al medicamento, o que tuvo otro resultado no deseable, según se interpreten las leyes federales. Un Medicaid Best Price de cero dólares se traduce en reembolsos significativamente mayores, lo que podría resultar en cero ganancias o pérdidas netas en las ventas de medicamentos relacionados.
Algunos fabricantes han intentado negociar con los reguladores para establecer contratos basados en valor sin tener esa preocupación. Otros están esperando para ver qué sucede antes de actuar.
“Es un riesgo enorme si el Medicaid Best Price termina siendo cero dólares”, aclaró Imada.
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Este artículo publicó originalmente en MedCity News.