Alianzas que moldean el futuro

Las alianzas entre los programas de Medicaid y los administradores de beneficios de farmacia darán forma al futuro de los servicios médicos.

La administración adecuada de un programa de Medicaid requiere empatía hacia las necesidades singulares de esta población, una comprensión plena de los requisitos reglamentarios, algo de creatividad y perseverancia. Los pacientes de Medicaid tienden a padecer una mayor incidencia de enfermedades crónicas y, por lo tanto, necesitan más medicamentos de mantenimiento. Sin embargo, se enfrentan a barreras considerables para cumplir con sus tratamientos.

En Puerto Rico, la situación es particularmente desafiante. El porcentaje de personas elegibles para Medicaid es significativamente más alto que el promedio nacional. En 2019, el 21% de la población del país recibía cobertura de Medicaid/CHIP aunque el 40% de los puertorriqueños era elegible para el programa.

La incidencia de casos de hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares es mucho más alta que en EE. UU. En promedio, el costo de vida es mucho mayor también, en particular el costo de los artículos básicos, como alimentos y servicios públicos, y la población está envejeciendo.

Esta situación se agrava debido a las importantes restricciones en el financiamiento federal. Para el año fiscal 2020, el gasto proyectado por beneficiario equivalente al año completo fue un 38% menor que en el estado con menos gastos, incluso después de ajustar por las diferencias en combinación de inscripciones y beneficios cubiertos.

Para poder abordar estos retos, establecimos una alianza colaborativa con Abarca. Aunque algunos programas estatales de Medicaid han tenido retos prominentes en su forma de administrar sus beneficios de farmacia, nuestra relación está basada en la transparencia total y en un firme enfoque compartido para encontrar maneras de satisfacer las necesidades de nuestros beneficiarios.

 

LA COLABORACIÓN LLEVA A LA INNOVACIÓN

Al comienzo de nuestra alianza, implementamos una solución integrada que combinaba mejoras a los programas de formulario de medicamentos y de manejo de utilización, analítica avanzada y nuevas oportunidades de ingresos para abordar las necesidades financieras urgentes. Como resultado, los reembolsos han crecido en promedio un 25% anual y los costos netos de los medicamentos han permanecido por debajo de $30 por miembro, por mes (PMPM), que es menos de la mitad del promedio nacional y un tercio del costo PMPM en otros estados.

Nuestra alianza ha continuado profundizándose en la última década, lo que nos ha permitido resolver problemas e innovar juntos. Por ejemplo, hemos implementado un nuevo enfoque para ampliar el acceso a los tratamientos por parte de los beneficiarios con hepatitis C, y así reducir la mortalidad y detener la propagación de esta enfermedad.

Ante el aumento en los costos de las recetas, hemos adoptado un enfoque audaz sobre la contratación de medicamentos para que el gasto sea más eficiente y poder garantizar que nuestros afiliados recibieran un régimen de tratamiento que fuera más efectivo para ellos. Esto incluyó la implementación del primer contrato basado en valor que aplica a las poblaciones de Medicaid con Biogen, uno de los principales fabricantes de medicamentos en la nación.

En virtud de los términos de este acuerdo, Biogen proveerá un reembolso completo a los afiliados de ASES que interrumpieron el uso de 2 de sus tratamientos principales contra la esclerosis múltiple (MS, por sus siglas en inglés), Avonex (interferón beta-1a) y Tecfidera (dimetilfumarato) dentro de los primeros 6 meses de tratamiento. Estos medicamentos especializados tienen un precio elevado y, si bien pocos afiliados los toman, en los primeros 2 años del programa, pudimos recuperar los costos y ofrecer comentarios críticos sobre el tratamiento.

Actualmente, este tipo de contrataciones no es común entre los planes comerciales, mucho menos en los programas de Medicaid. Sin embargo, los contratos basados en valor pueden reducir los costos que enfrentan las aseguradoras, ofrecer a las compañías farmacéuticas comentarios valiosos sobre sus tratamientos y, eventualmente, mejorar la calidad de los servicios médicos. Estos contratos requieren un mayor nivel de monitoreo e informes de los pacientes, y esto no hubiera sido posible para nosotros sin contar con las habilidades tecnológicas de Abarca.

 

EL CAMINO HACIA ADELANTE

A medida que seguimos luchando contra el impacto de la enfermedad por coronavirus de 2019 en los servicios médicos, en las personas de bajos ingresos y en la economía, la función de los programas de Medicaid es más importante que nunca. En 2020, las inscripciones a Medicaid fueron aumentado en todo el país, incluido Puerto Rico.

Si bien pueden pasar varios años para ver el rendimiento (ROI, por sus siglas en inglés) de cualquier emprendimiento, la colaboración entre Abarca y ASES ya está dando resultados.

En estos momentos, es difícil sentirse seguro sobre algo. Pero sabemos que nuestra alianza nos ha provisto herramientas incomparables con las que responder a lo que venga en el futuro. Mientras tanto, seguiremos trabajando juntos para brindar la mejor experiencia de servicios médicos posible a nuestros beneficiarios.

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